| ПІБ/назва підприємтсва | |
| ПІБ контактної особи (для юрид осіб) | |
| посада конт особи (для юрид осіб) | |
| телефон | |
| e-mail | |
| страхові ризики | |
| тип транспортного засобу | |
| вартість транспортного засобу | |
| територія дії договору | |
| сфери використання транспортного засобу | |
| водійський стаж осіб, відповідальність яких застрахована по договору | |
| кількість внесених в договір осіб | |
| нічне зберігання ТЗ | |
| рік випуску ТЗ | |
| страхування автопарку | |
| використання в якості таксі | |
| використання ТЗ на умовах оренди/прокату/лізингу | |
| строк дії договору | |